2月4日，笔者从“清远医保”微信公众号获悉，新一期医保热点问答出炉，笔者梳理发现，本期市民着重关注住院报销、查询定点、门特申请等，清远医保局均做了详细回应。
市民问：我在清城区源潭镇参加城乡医保，因需住院做手术，现咨询密网支架是否能享受医疗报销，望核实告知。
清远医保答：经致电市民，市民表示做脑血管手术需要使用“密网支架”，经核查，该医用耗材属内置材料。
根据广东省医保政策有关规定，内置材料按单个收费项目金额划分自付比例：10000元以下（含10000元）个人自付10%，10000元以上－30000元（含30000元）个人自付20%，30000以上－40000元（含40000元）个人自付30%，40000元以上个人自付40%。内置材料属于乙类项目，需由个人先行自付一定比例后再纳入基本医保支付范围。
市民问：我想了解小孩定点门诊是哪一间，本人小孩原参加清城区城乡医疗保险，后将户籍迁移到阳山县，故未能确定参保区域。望核查告知我家人定点的医院。
清远医保答：经核查，现市民小孩的定点门诊选点为清远市妇幼保健院。如需变更定点门诊选点：
1.线下变更途径：每年的10月1日至12月31日携带参保人身份证、代办人身份证到参保所属医保经办机构办理变更。
2.线上变更途径：每年的10月1日至12月31日通过微信小程序“粤医保”-我要办事-门诊选点登记-变更。
市民问：我是糖尿病患者，近日前往清城区人民医院开药，该处医生告知我没有特殊病种报销，故不解，因为我有办理特殊病种认定。现望处理该处无法享受特定病种报销的问题。
清远医保答：经核查，市民为清远市城乡居民基本医疗保险参保人，并无申请门特病种“糖尿病”记录，因此不享受“糖尿病”门特待遇。
如市民符合门诊特定病种“糖尿病”的申请条件，可提供二级或二级以上公立医疗机构就诊相关资料到门诊特定病种认定医疗机构进行认定，认定后可按相关规定享受“糖尿病”门诊医疗费用报销待遇。本市具有门诊特定病种认定条件的医疗机构包括：清远市人民医院、清远市中医院、清远市妇幼保健院和辖区内各县级人民医院等。
市民问：我父亲在清城区职工医保退休，现欲查询定点门诊是哪一间医院，但他年纪大且行动不便，无法通过粤医保小程序或者去医保局现场查询，故希望相关部门协助核查我父亲医保定点门诊。
清远医保答：经核查，市民父亲的定点门诊选点为清远市中医院第一门诊（已作废），市民父亲可通过微信小程序“粤医保”或携带身份证到参保所属医保经办机构办理定点门诊变更业务。家属可以为其代办，但需提供参保人身份证、代办人身份证。
市民问：我在深圳市参加职工医疗保险，深圳市医保局表示在清远市当地医院可进行特殊病种认定，可否到清远市人民医进行特殊病种认定。望相关部门协助。
清远医保答：经核查，市民参加的是深圳市职工基本医疗保险，如符合门诊特定病种的申请条件，可到二级或二级以上公立医疗机构进行特定病种认定，认定后可按相关规定享受门诊医疗费用报销待遇。本市具有门诊特定病种认定条件的医疗机构包括：清远市人民医院、清远市中医院、清远市妇幼保健院和辖区内各县级人民医院等。
市民问：清远市清城区医保是当月缴费次月生效吗？我11月交了医保，12月生孩子，12月不交医保能报销医疗保险吗？
清远医保答：根据广东省职工生育保险有关精神，用人单位已经按时足额缴费的，自缴费次月起，其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇；用人单位停止缴费的，其职工和职工未就业配偶自次月起停止享受相应的待遇。市民单位已为市民缴纳2023年11月职工医保，因此您2023年12月生育住院，可按规定享受生育医疗费用待遇。
如市民于清远市生育住院急诊为什么医保不给报销，按照本地住院比例报销，一级医院住院报销比例为92%，二级医院住院报销比例为90%，三级医院住院报销比例为88%；如市民于市外生育住院，按照异地住院比例报销，一级医院住院报销比例为72%，二级医院住院报销比例为70%，三级医院住院报销比例为68%。
市民问：我在清城区参加职工医保，现咨询在备选门诊定点医疗机构急诊就医是否享受医疗报销，望核实告知。
清远医保答：根据清远市有关医保政策规定， 职工门诊共济不予支付的范围：
（一）已纳入基本医疗保险住院结算的门急诊、抢救等医疗费用；
（二）住院期间发生的门诊医疗费用；
（三）超年度支付限额的费用；
（四）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；
（五）应当由第三人负担的医疗费用；
（六）应当由公共卫生负担的医疗费用；
（七）各种健康体检，如婚前检查、产前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等；
（八）境外发生的医疗费用；
（九）其它不符合基本医疗保险支付范围和支付标准的费用。
如市民在备选门诊选点发生的就诊费用符合医保报销范围，可告知医生，市民的备选门诊选点在该院急诊为什么医保不给报销，结算时享受备选门诊待遇。
根据《关于优化调整我市职工医疗保险门诊共济保障有关政策的通知》（清医保待〔2023〕44号）规定，自2024年1月1日起，取消职工医保门诊备选一家二级及以上定点医疗机构的限制，全市二级及以上定点医疗机构均视为职工医保参保人备选门诊，职工参保人无需再进行备选门诊选点，在全市所有二级及以上定点医疗机构均可“一站式”结算备选门诊医疗费用并享受门诊共济待遇。
市民问：我小孩参加清城区源潭镇城乡医疗保险，选定的定点门诊是清城区源潭镇卫生院。近日前往该医院门诊就诊，产生的门诊医疗费用却不予报销。原因是该医院要求我必须出示小孩户口簿原件，我由于着急出门没有带户口簿原件，只提供了户口簿照片，但该医院仍不予报销。望核查处理该处定点门诊医疗费用不予报销的问题。并协助报销。
清远医保答：参保人在清远市各定点医疗机构就医时需出示电子医保凭证、社会保障卡、本人身份证或其他有效证件原件以便定点医疗机构工作人员核对身份信息并读取参保信息。
经协调清远市清城区源潭镇卫生院，其工作人员表示请市民尽快携带市民小孩的户口簿原件、发票到清远市清城区源潭镇卫生院收费处重新结算该次普通门诊就诊费用。
南方+记者 黄剑琴 邓文燕
通讯员 清远医保
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【作者】 黄剑琴；邓文燕
【来源】 南方报业传媒集团南方+客户端